中共旌德县人社局党组关于医保基金管理专项巡察整改进展情况的通报

根据市委巡察工作部署，2025年3月27日至4月30日，五届市委第九轮巡察第十三巡察组对旌德县人社局党组开展了医保基金管理专项巡察，2025年7月8日，巡察组反馈了巡察意见，按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、党组及主要负责人组织落实整改情况

（一）提高政治站位，强化政治担当。局党组深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻认识抓好巡察整改的政治性、严肃性、重要性，以巡察整改的实际成效坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。紧盯巡察反馈问题，健全整改工作机制，压紧压实整改责任，将巡察整改融入日常工作、融入领导班子和干部队伍建设，深化医保基金管理突出问题专项整治，深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，持续开展能力作风提升行动，切实把巡察整改成果转化为推动医保事业高质量发展的实际成效。

（二）加强组织领导，明确目标责任。局党组集体学习巡察整改反馈会议精神、巡察反馈意见，集中研究制定整改方案，建立巡察整改进展情况台账，形成问题清单、任务清单、责任清单。按照“一个问题、一套措施、一抓到底”的工作思路，整合整改问题涉及的部门力量，形成各司其职、主动配合、有效衔接的整改格局，切实把落实巡察整改任务和责任压实到岗、传导到人，有力有序推进，不留盲区死角，确保整改全面到位。

（三）扛牢整改责任，务求整改实效。将巡察整改作为政治任务，摆到重要位置，先后3次召开党组会研究巡察整改工作。班子成员和责任部门对照台账抓整改，确保事事有着落，件件有回音。局党组从严验收销账，确保整改任务落实落地。坚持将巡察整改作为履行管党治党责任、推动医保工作高质量发展的重要抓手。

二、巡察整改具体情况

（一）关于落实中央及省委、市委关于医疗保障领域决策部署和工作要求不够系统深入方面

1.扎实开展理论学习。一是2025年8月召开党组会、党组理论学习中心组会议，组织班子成员深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神。二是制定专题学习计划，建立学习台账，坚持每季度至少开展一次专题学习。三是组织党员干部紧密结合医疗保障工作实际，围绕学习内容撰写学习心得体会。

2.推动实现学以致用。一是进一步核实县外就诊数据，认真分析医保基金外流原因，定期制定基金运行报告。二是在县内建立会诊转诊服务中心试点，成立工作专班，明确部门职责及会诊转诊服务中心工作流程，建立转诊病种“白名单”，设立县域内及外埠会诊转诊专家库，该中心于2025年4月25日正式运营。三是建立医保基金支持基层医疗服务能力和县域内大病医治能力“双提升”的激励机制，积极引导患者就近就医，提升县域内大病医治能力，落实分级诊疗，尽量把患者留在本地。

3.推动党的医保好政策落地生根。一是通过“新时代文明实践月月行活动”“旌德县首届大学生就业创业集市活动”和暑期举办的人才专场招聘会积极宣传医保政策。二是通过“异地就医系列短视频”“给广大城乡居民的一封信”“连续参保有哪些激励政策”“居民医保断缴后有哪些影响”及“门诊慢特病申请指尖全搞定”等多种方式，图文并茂地将医保事项线上操作一步步讲明白，一看就能懂。三是联合县民政局组织开展全县村干部培训，从城乡居民医保的参保待遇享受、报销政策、线上操作流程等入手，结合最新医保政策调整情况，重点解读医保断缴、门诊住院报销、异地就医、特殊人群保障等热点问题，为后期村干部做好医保政策宣传和参保动员工作奠定基础。

4.严格执行医保惠民利民政策。一是认真核实16条新增救助对象应享受追溯医疗救助政策而未享受的疑点数据，符合医疗救助政策应享未享的6人全部完成追溯救助。二是与民政信息数据比对，我县2022年-2024年度新增救助对象1730人均享受追溯医疗救助政策，未发现应享未享情况。三是运用大数据比对方法，常态化与民政信息数据进行比对，实现追溯对象不落一人。四是加强医疗救助政策培训宣传，全面落实好医疗救助政策。

5.强化公立医疗机构医保监管。一是将医疗机构卫生健康领域问题移交县卫健委，向县委、县政府主要领导及政府分管领导作了汇报，并向省市卫健委请示汇报，对县级公立医疗机构托管问题逐步进行整改。二是将医疗机构执行药品耗材集中带量采购和使用工作纳入医保保障服务协议管理。三是县级公立医疗机构进一步完善医保管理机制，成立医保领导组织，明确管理职能，系统性地建立完善医保基金使用、财务安全、风险防控在内的内部管理制度。四是开展医保专项检查，2025年9月4日开展“门诊开具白蛋白注射液纳入职工医保门诊统筹报销”专项检查，9月25日开展血透领域医保专项检查。

6.全力推进医保支付方式改革。一是依据县紧密型县域医共体建设实施方案及按人头总额预算办法，明确打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用。对2024年DRG支付比较低情形向县政府汇报，根据县政府常务会议纪要，增加DRG支付方式预算总额600万元，充分体现合理超支分担机制，平稳实施医保支付方式改革。二是充分发挥转诊会诊服务职能，建设会诊转诊服务中心，成立工作专班，明确部门职责及工作流程，建立转诊病种“白名单”67个病种，外埠专家156名，县内专家51名。三是印发县医保基金支持基层医疗服务能力提升实施方案、县域内大病医治能力提升医保激励机制实施方案，促进患者合理就医，逐步实现“大病不出县、小病不出镇”目标。2025年上半年，医保基金支持基层医疗服务能力提升“三类”服务共激励59873人次，医保基金支出28.64万元；大病医治能力提升医保激励机制共激励174人次，医保基金支出139.5万元。

7.严格执行药品耗材集中带量采购政策。一是印发《关于规范我县定点医疗机构药品耗材集中带量采购工作有关事项的通知》，从集采报量、采购及回款等环节规范药品耗材集中带量采购工作，督促医疗机构按照规范执行。二是从2025年9月1日起严格执行《关于统一规范城乡居民医保肾功能衰竭（尿毒症期）门诊血液透析等治疗方式按病种付费的通知》，血液透析使用耗材执行集中带量采购后成本明显下降，对应下调城乡居民医保肾功能衰竭（尿毒症期）门诊血液透析按病种付费标准。

（二）关于整治群众身边不正之风和腐败问题不够有力方面

8.强化大病保险基金管理。一是于2025年10月22日组织召开医保政策培训暨重点工作部署会议，学习医保经办规程，明确规定零星报销审核流程，零星报销材料经第三方经办初审、复审后，由县医保服务中心审核人员100%终审，分管领导、财务、中心负责人签字后，基金财务给予基金拨付。二是2025年11月10日召开党组会，研究城乡居民大病保险超支评估机制相关事宜，保障医保基金安全。三是于2025年11月24日印发《旌德县医疗保险基金运行风险预警处置方案》，从履职尽责、制度执行、基金支出三个方面为预警重点，全面推进预警处置工作。四是从人均筹资标准不足、跨省异地就医直接结算无法扣除“负面清单”、大病保险起付线未及时调整、困难群众大病保险优惠政策等方面分析2023年、2024年大病保险基金超支异常增幅和亏损原因，经充分讨论认为与实际情况相符。五是与第三方机构签订《医保经办协议》，明确“如发生由乙方审校人员造成的医保错误报销，乙方承担因此产生的基金损失”的责任条款。

9.强化医疗救助托底保障。一是对医疗救助核算有误案例开展进一步核查，补发2人医疗救助基金40746元，同时对3人缺失的《医疗救助申请审批表》进行补充。二是完善医疗救助申请审批流程，规范审批程序，医疗救助由受理申请材料并初审、复审、分管领导审核签字、中心主任终审签字后拨付医疗救助基金。三是组织医保服务中心、第三方经办窗口工作人员，集中学习医疗救助政策，对业务重点环节培训。四是重视档案管理，明确专人负责医疗救助档案归档、装订、及时入库存档。五是与民政信息数据核对2022年-2024年度新增救助对象1730人，对应享受追溯救助政策而未享受的情况进行核实，未发现有应享未享情况。

10.加强医药机构超量开药问题监管。一是2025年5月6日将参保患者超量开药进行倒卖案件移交县公安局处理。二是举一反三，核查出另一参保患者存在超量开药进行倒卖情形，及时移交县公安局处理。三是将超量开药线索移交县纪委及县卫健委。四是根据2025年10月22日国家医保局印发文件统一部署，将超量开药规则纳入医保智能监管子系统，构建大数据监管模型，加强精准提醒预警。

11.严查“假病人”问题。一是2025年9月4日追回5家医疗机构因未严格核实代购药品人员信息，为已死亡人员开药违规支付医保基金3145.91元，处违约金943元，对相关人员进行记分处理。二是建立代购药人员实名登记制度，制定《旌德县基本医保参保人员代购药品登记台账》，各定点医疗机构对所有代购药品人员的身份信息进行登记备查，按月上报县医保服务中心。三是加强部门协同，及时从公安、卫健、社保中心获取参保人员死亡信息，医保中心信息科在医保系统维护的同时，建立死亡人员台账，对死亡后有无报销信息进行初筛，排查是否已经发生购药行为，再由审核人员进行复核，并对结算合规性进行甄别，确保无利用死亡人员身份信息再购药。四是规定各定点医疗机构为已死亡人员结算医疗费用时，必须提供生前就医处方等相关证明材料。

12.严查“假病情”问题。一是对涉及重复收费和串换医用耗材问题进行行政立案查处，追回医保基金122331.71元，处134564.88元罚款。二是2025年8月5日印发《关于开展定点医药机构药品耗材进销存管理自查整改工作的通知》，开展药品耗材进销存专项检查，相关医疗机构主动退回医保基金12437.48元。三是2025年9月4日将相关人员移送县纪委。

13.严查进销存管理不规范问题。一是对进销存管理不严、多收中草药费用问题进行行政立案查处，追回医保基金102482.30元，处175072.85元罚款及违约金。二是2025年8月5日印发《关于开展定点医药机构药品耗材进销存管理自查整改工作的通知》，开展药品耗材进销存专项检查，相关医疗机构主动退回医保基金566.04元。三是2025年9月4日将相关人员移送县纪委。

14.督促医疗机构强化内部管理。一是针对医疗机构职工在本人就职医院违规开具有医保限制支付条件的药品并纳入门诊统筹报销问题，于2025年7月21日追回违规支付医保基金3094.08元，处违约金928元，同时给予相关人员医保记分处理。二是向市医保局汇报，统一筛查全市医疗机构职工医保普通门诊开具人血白蛋白注射液并纳入医保报销的疑点数据，涉及旌德县1家医疗机构6人13条数据，对涉事医疗机构予以行政立案查处，追回基金4700.22元，处5170元罚款。三是开展县域内医疗机构本院职工报销职工医保门诊统筹专项核查，核查职工医保普通门诊所有药品及诊疗项目。

15.加强意外外伤调查。一是排查市委巡察组发现的异常报销数据，确认13人违规报销意外伤害，追回医保基金75642.18元。二是与公安、司法、工伤2271个案例数据进行比对，发现5例违规报销意外伤害，追回医保基金38095.31元。三是与县法院、县检察院、县公安局、县司法局联合印发《关于建立社会保险基金风险联合防控机制的通知》，进一步构建完善社会保险基金监管体系、建立信息共享、数据比对、协作协查机制，明确各部门职责，杜绝意外伤害违规报销的发生。四是建立完善第三方意外伤害调查责任机制，在2025年第三方经办服务协议中明确了“如发生由乙方审校人员造成的医保错误报销，乙方承担因此产生的基金损失”。

16.加强基层医疗机构监管。一是开展专项核查基层医疗机构医保违规问题，对重复收费、串换收费问题予以立案查处，追回违规支付医保基金2802元，处罚3362元，并对相关人员予以医保记分处理。二是督促县医保服务中心通过医保智能监管系统在线审核，2025年审核出64家医疗机构387人次医保违规问题，拒付医保基金5.27万元。

17.加强家庭医生签约服务监管。一是卫健部门对家庭医生签约服务资金进行专项核查，发现10家卫生院339人违规补偿医保基金8125元，基本卫生公共服务补助资金2034元，卫健、人社2部门联合发文全额追回违规补偿资金。二是2025年家庭医生签约服务项目已移交县卫健委。

（三）关于履行行业监管职能责任不到位方面

18.坚决打击欺诈骗保行为。一是制定《旌德县医保基金违法违规行为处置办法》。二是积极开展医保领域行政处罚，目前已开展行政处罚案件7件。三是以案促学，通过开展7件行政执法案件，培训提升2名执法工作人员业务水平。四是对定点医药机构行政执法案件达到暂停医保服务协议标准的，予以暂停处理。

19.加强医保基金监管队伍建设。一是以案促学，通过开展行政执法案件，培训提升2名执法工作人员业务水平。二是引进1名法律专业硕士研究生加入社保基金监管队伍。三是主动向市医保局报告，请示通过市级医保信息平台下发医保结算大数据，进行比对分析核查，提升大数据核查水平，已开展开具人血白蛋白注射液违规纳入职工医保门诊统筹报销疑点数据核查工作。四是通过“医保智能监管子系统”“医保异地就医监管子系统”在线审核医保结算数据，丰富基金监管手段，2025年审核出64家医疗机构387人次医保违规问题，拒付医保基金5.27万元。

三、下一步工作打算

（一）进一步提高政治站位，持续抓好整改落实。局党组始终把党的政治建设摆在首位，深刻领悟“两个确立”的决定性意义,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持目标不变、尺度不松、力度不减，做到整改不到位不罢手、整改不彻底不收兵，对已经整改完成的问题，认真审核评估，巩固已取得的整改成效，坚决防止问题反弹回潮，死灰复燃；对需要长期坚持的问题，按照既定整改时限和整改措施，扭住不放、绵绵用力、久久为功。

（二）抓好制度建设，构建长效机制。坚持举一反三、标本兼治，紧盯重点领域和关键环节，用制度堵住管理监督上的漏洞，形成对巡察组反馈意见具有针对性，对全面加强党的领导、政治建设、思想建设、组织建设等党的建设以及医保参保征缴、基金监管、经办服务等工作具有全面性的长效机制。以制度建设的成效固化巡察整改成果，真正使巡察整改成为提高创造力、凝聚力、战斗力的过程，成为促进党员干部作风转变的路径，成为推动医保事业稳健发展的动力。

（三）抓好作风建设，强化监督检查。把作风建设作为工作推进的重要抓手，认真履行全面从严治党主体责任，落实班子成员 “一岗双责”，构建“一把手”负总责、分管领导具体抓、各科室协同推进的责任体系。通过常态化警示教育、党规党纪专题学习，引导全体干部职工牢固树立纪律意识和规矩意识。紧盯医保基金监管、经办服务等关键领域和重点环节，常态化开展监督检查，坚决杜绝不作为、慢作为、乱作为现象。以抓铁有痕的劲头推动作风建设走深走实，着力营造风清气正、务实高效、廉洁自律的良好工作氛围，为医保事业高质量发展提供坚强的纪律保障。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：0563-8603676。

                                                                    中共旌德县人社局党组

                                                                       2026年5月21日